Krankhafte Hämorrhoiden entstehen, wenn sich die Gefäßpolster vergrößern. Warum es dazu kommt, ist nicht eindeutig geklärt. Allerdings sind mehrere Faktoren bekannt, die zur Entstehung beitragen können. Dazu gehören eine einseitige Ernährung mit wenig Ballaststoffen, Übergewicht, Bewegungsmangel und zu starkes Pressen beim Stuhlgang.

Es werden vier Stadien von Hämorrhoiden unterschieden:

1. Schweregrad: Hämorrhoide von außen nicht sichtbar, hellrote Blutauflagerungen am Toilettenpapier, Juckreiz am After
2. Schweregrad: Der Hämorrhoidalknoten ist außen sichtbar und verursacht Schmerzen, rutscht aber nach dem Stuhlgang von selbst zurück.
3. Schweregrad: Der Hämorrhoidalknoten fällt beim Stuhlgang vor und rutscht nicht von selbst zurück. Ferner Schwellungen und starke Schmerzen beim Stuhlgang; Juckreiz und Schleimabsonderungen.
4. Schweregrad: Der Knoten befindet sich dauerhaft außerhalb des Analkanals und ruft starke Schmerzen hervor.

Bei der fachärztlichen Untersuchung lässt sich die Diagnose mitunter bereits durch den geschulten Blick stellen. Zur endgültigen Abklärung tasten wir den Enddarm aus und führen eine endoskopische Untersuchung, die Enddarmspiegelung durch.

Hämorrhoiden erfordern in den meisten Fällen eine Behandlung – auch um mögliche Komplikationen wie eine Verschlimmerung der Schmerzen zu vermeiden.

Bei leichten Beschwerden genügt meist die Anwendung spezieller Salben oder Zäpfchen. Bereiten die Hämorrhoiden stärkere Probleme, sind die sogenannte Gummiring-Ligatur oder das Veröden empfehlenswerte, minimalinvasive Behandlungsoptionen, welche meist die niedergelassene Proktologin:der niedergelassene Proktologe durchführt.

Sind die Hämorrhoiden hingegen entzündet, stark vergrößert oder bluten, ist ein operativer Eingriff angezeigt. Je nach Ausprägung des Hämorrhoidalleidens stehen schneidende und nicht-schneidende Operationsverfahren zur Verfügung. Als nicht-schneidende, minimalinvasive Methode kann mit der HAL-RAR-Methode (Hämorrhoiden-Arteriel-Ligatur mit Rekto-Analem-Repair) unter Ultraschallkontrolle der Blutzufluss in das Hämorrhoidalpolster unterbunden und somit eine Verkleinerung der Hämorrhoiden erzielt werden. Kombiniert mit einer Raffnaht können gleichzeitig nach außen vorgefallene Hämorrhoidenknoten versorgt werden.

Bei den schneidenden Verfahren eignet sich die sogenannte Staplerhämorrhoidopexie nach Longo insbesondere für Hämorrhoiden in mehreren Lokalisationen. Hierbei erfolgt die Entfernung des gesamten Hämorrhoidalplexus mit einem hierfür speziell entwickelten Klammernahtgerät in nur einem Arbeitsschritt.

Bereiten einzelne Hämorrhoidalknoten Probleme, so kann die gezielte Entfernung durch die sogenannte Zipfelresektion erfolgen.

Den häufigen, typischen Analabszessen liegt eine Entzündung von Duftdrüsen, den sogenannten Proktodealdrüsen, zugrunde. Diese kleinen, rudimentären Drüsen liegen zwischen innerem und äußerem Schließmuskel.

Weitaus seltener kann der Morbus Crohn, eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung, zur Ausbildung von Entzündungen, Abszessen und Fisteln im Analbereich führen.

Als seltene Ursache kann ein Analabszess Ausdruck einer lokal fortgeschrittenen Krebserkrankung des unteren Mastdarms sein.

Der Abszess äußert sich durch mäßige bis starke Schmerzen, insbesondere beim Sitzen und während des Stuhlgangs. Häufig findet sich Fieber und ein allgemeines Krankheitsgefühl. Bei der ärztlichen Untersuchung zeigt sich regelmäßig eine schmerzhafte Rötung, Schwellungen und lokale Überwärmung.

Ein Abszess im äußeren Analbereich lässt sich meist optisch erkennen. Innenliegende Abszesse erfordern dagegen Tastuntersuchungen zur Diagnose. Lässt sich die Diagnose mit beiden Verfahren nicht sichern, ist eine Ultraschall- oder MRT-Untersuchung (Magnetresonanztomografie) erforderlich.

Eine konservative Therapie durch Gabe von Antibiotika, Schmerzmittel oder teerhaltige Salben ist nur bei sehr kleinen Hautabszessen erfolgsversprechend. Bei größeren Analabszessen, die keine ausgeprägten Beschwerden verursachen, kann eine Punktion mit Absaugen des Eiters hilfreich sein. Allerdings bildet sich häufig erneut ein Analabszess.

Große Analabszesse, die mit schweren Symptomen einhergehen, erfordern einen operativen Eingriff. Hierbei erfolgt über einen Hautschnitt neben dem After die Eröffnung und Säuberung dieser Eiterblase. Der Eingriff erfolgt in der Regel unter Vollnarkose.

Ausgangspunkt ist meist eine Entzündung der Proktodealdrüsen zwischen dem äußeren und inneren Schließmuskel. Diese breitet sich entlang des geringsten Gewebewiderstandes aus und erhält so Anschluss an die Haut um den Anus.

Bei den übrigen Ursachen stehen chronisch-entzündliche Darmerkrankungen an erster Stelle. Vor allem Betroffene mit Morbus Crohn können Analfisteln entwickeln.

Das erste Anzeichen für eine Analfistel ist in der Regel ein starkes Schmerzempfinden, gefolgt von einem oft eitrigen Ausfluss aus der Fistelöffnung. Oftmals kommt es auch zu Fieber und Entzündungszeichen wie Rötung, Erwärmung und Schwellung.

Analfisteln werden zumeist in der proktologischen Untersuchung festgestellt. Ergänzende Untersuchungsmethoden wie der endoanale Ultraschall und schnittbildgebende Verfahren wie die Magnetresonanztomografie (MRT) liefern weitere wichtige Informationen zur Ursache und helfen in der Therapieplanung.

Die alleinige Gabe von Antibiotika ist vielfach nicht therapeutisch wirksam und birgt darüber hinaus das Risiko einer Verschleppung der Erkrankung. In den meisten Fällen ist deshalb eine chirurgische Versorgung angezeigt. Bei oberflächlichen Fistelgängen genügt meist eine Spaltung. Dabei wird die Fistel operativ durchtrennt und das Fistelgewebe vollständig entfernt. Tiefer liegende Fistelgänge werden herausgeschält. Komplizierte Analfisteln, zum Beispiel direkt durch den Schließmuskel verlaufende, sich verzweigende oder mehrere vorhandene Analfisteln, erfordern ein mehrzeitiges Behandlungskonzept. Diese behandeln wir zunächst mit einer Fadendrainage. Hierfür ziehen wir in einer kurzen Operation einen Silikonfaden durch die Fistel. Entlang dieser Drainage kann dann das Sekret abfließen und eine erneute Eiteransammlung wird vermieden. Nach Abheilung der Entzündung kann dann eine weitere Operation erfolgen, bei der die Fistel komplett entfernt und der entstandene Defekt mit Schleimhaut aus dem Mastdarm gedeckt wird (Rektumwandverschiebelappen-Operation).

Die Diagnostik umfasst das Austasten des Afters und des Enddarmes sowie die Proktoskopie – die endoskopische Spiegelung des Analkanals. 

Akute Analfissur

Eine akute Analfissur wird in der Regel konservativ behandelt. Die wichtigste Maßnahme ist dabei die Regulierung des Stuhlgangs: Mit Ballaststoffen, erhöhter Trinkmenge und milden Abführmitteln soll der Stuhl weichgemacht werden. Das Auftragen von schmerzlindernden und wundheilungsfördernden Salben unterstützt die Abheilung des Risses. Bei einem erhöhten Schließmuskeldruck empfiehlt sich die lokale Anwendung von muskelentspannenden Salben, um den Spannungszustand zu lösen.

Chronische Analfissur

Die Therapie chronischer Fissuren zielt darauf ab, den erhöhten Ruhedruck im Analkanal zu senken und die lokale Gewebedurchblutung zu verbessern. Dazu werden lokal muskelentspannende Salben verordnet.

Bringen diese Maßnahmen keinen Erfolg, ist eine Operation notwendig. Dabei entfernen wir sparsam das gesamte narbige, chronisch entzündete Gewebe unter strikter Schonung des Schließmuskels. Dieses Verfahren wird Fissurektomie genannt. Die Wunde verbleibt offen; bis zur ihrer kompletten Abheilung dauert es circa drei bis vier Wochen.

Die häufigsten Gründe für die Entleerungsstörungen sind ballaststoffarme Ernährung, zu geringe Flüssigkeitszufuhr sowie Bewegungsmangel. Mitunter gibt es anatomische Ursachen wie beispielsweise ein zu langer Dickdarm, Ausstülpungen des Mastdarms oder einen Vorfall von Beckeneingeweiden (Mastdarm, Harnblase und Gebärmutter) bei geschwächtem Beckenboden. Auch Störungen der Nerven innerhalb der Darmwand können an der Entstehung beteiligt sein.

In jedem Fall muss das Vorliegen eines Darmkrebses als Ursache der Beschwerden ausgeschlossen werden.

Typisch sind häufiger Toilettengang mit nur kleinen Mengen Stuhlgang und ein Gefühl der unvollständigen Entleerung. Oftmals ist starkes Pressen oder das Einführen eines Fingers in den Afterkanal erforderlich, um die Stuhlentleerung herbeizuführen.

Die Diagnostik umfasst eine Ultraschalluntersuchung der Darmwand, die Messung des Schließmuskeldrucks, eine Darmspiegelung mit Gewebeentnahmen sowie oft auch eine Computer- oder Magnetresonanztomografie (CT, MRT). Zur Abklärung organisch bedingter Darmentleerungsstörungen wie der Stuhlinkontinenz sowie Schließmuskel- und Beckenbodendysfunktion führt die Abteilung für Radiologie und Nuklearmedizin  zudem eine Defäkografie durch. Dabei handelt es sich um eine Untersuchung des Enddarms, bei der nach der Gabe von Kontrastmittel der Vorgang der Stuhlentleerung aufgezeichnet wird. Zum Nachweis einer verlangsamten Dickdarmperistaltik kommt die Bestimmung der Kolon-Transitzeit, ein radiologisches Verfahren, zum Einsatz.

Konservative Therapie

Zunächst versucht man durch eine Stuhlregulierung, die Beschwerden zu behandeln. Dazu gehören ballaststoffreiche Kost, ausreichende Trinkmenge (mindestens 1,5 Liter pro Tag), tägliche Bewegung und die Einnahme von Quellstoffen, zum Beispiel Flohsamenschalen. Bei Koordinationsstörungen des Beckenbodens erweist sich zudem die sogenannte Biofeedback-Therapie in Kombination mit Beckenbodentraining unter physiotherapeutischer Anleitung als hilfreich. Hierbei erhalten die Betroffenen über einen elektronischen Sensor Feedback zur Muskelaktivität und -stärke ihres Beckenbodens. Damit lässt sich die Funktion der Beckenbodenmuskulatur verbessern.

Als weitere konservative Maßnahme zur Verbesserung der Beschwerdesymptomatik und Steigerung der Lebensqualität kommt, insbesondere bei funktionellen Mastdarmstörungen nach Operation oder Bestrahlung, die sogenannte transanale Irrigationsbehandlung (kurz TAI) zum Einsatz. Hierbei wird körperwarmes Wasser mit Hilfe eines Rektalkatheters in den Darm eingeleitet. Hierdurch wird die Muskulatur im Darm stimuliert und Stuhl wird hinaustransportiert. So können Stuhlinkontinenz und Obstipation im Alltag verhindert werden.

Operation bei Stuhlentleerungsstörungen

Bringen diese konservativen Maßnahmen keinen ausreichenden Erfolg, kann eine operative Therapie bei Patient:innen mit einer organisch bedingten Darmentleerungsstörung erforderlich sein. Entsprechend der zugrundeliegenden Störung kommen unterschiedliche Operationsverfahren zum Einsatz. Diese reichen von einer sehr begrenzten Entfernung von Mastdarmanteilen bei Mastdarmvorfall mit Hilfe eines Klammernahtgerätes (PSP, Perineale Stapler-Prolapsresektion) über den After über die Teilentfernung bis zur kompletten Entfernung des Dickdarms. Auch die Hebung des Beckenbodens – mit und ohne Dickdarmteilentfernung – kann bei „erschöpftem“ Beckenboden angezeigt sein. Sämtliche Operationen werden in der sogenannten Schlüssellochtechnik, also mit kleinen Schnitten und Kamera oder roboterassistiert durchgeführt.